I. 서 론
노화로 인한 상안검의 피하지방 및 안와지방의 위축으로 눈이 꺼져 보이거나, 여러겹의 상안검 주름이 있을 때 실제 보다 나이가 더 들어 보이거나 피곤해 보이게 된다[1]. 이러한 상안검의 함몰과 다중주름의 교정을 위해 절개식 상안검수 술, 진피지방이식, 근막지방이식, 필러주입 등이 사용되어 왔다[2-5]. 1991년 Coleman이 구조적 지방이식을 발표한 이후 안면부의 피부주름과 피하지방의 위축을 교정 하기 위한 목 적으로 지방이식은 매우 효과적이고 안전한 방법으로 널리 사용되고 있으며 상안검의 함몰을 위해서도 구조적 지방이 식이 적용되었다[6]. 하지만 상안검에 구조적 지방이식을 사용 할 경우 사람마다 일정한 지방의 생존율을 예상하기 힘들고 일정시간이 지난 후 지방의 생존율의 저하로 교정효과가 감 소되는 현상이 발생한다[4,7] 물론 이의 예방을 위해 과교정을 시행하기도 하지만, 자칫 과교정 시 과대 생존된 지방이 얇 은 상안검 아래로 투영되어 보여지고 만져지게 되는 부작용 이 발생할 수 있다[7]. 이에 저자들은 생착률을 향상시키면서 부작용을 최소화하고 일정한 결과를 예측할 수 있는 함몰 상안검 및 다중주름 상안검의 교정을 위한 저자들의 정제된 구조적 지방이식방법을 소개하고자 한다.
Ⅱ. 재료 및 방법
가. 대상
2006년 4월부터 2012년 4월까지 총 162명의 함몰 상안검 환자를 대상으로 하였다. 환자군은 여자 154명, 남자 8명 이 였고 평균 나이는 38.8세였으며 평균 경과관찰기간은 3년 이었다. 모든 환자는 함몰 상안검를 갖는 환자였으며 52명 은 함몰 상안검과 다중 상안검주름을 동시에 지닌 환자였 다. 118명은 상안검 성형수술 과거력이 없었으며 44명은 과 거 상안검 성형수술의 과거력이 있었다. 단 안검하수인 환자 는 본 술식의 적응증에 적합하지 않기 때문에 환자의 Margin reflex distance(MRD) 1을 측정하여 한국인의 평균 MRD 1(+4.5) 보다 2mm 이상 낮은 환자는 대상에서 제외하였다[8].
나. 수술방법
디자인을 위해 앉은 상태에서 상안검의 함몰된 부위와 다 중주름의 고랑부분을 펜으로 미리 정확히 표시하였다. 상안 와융기(supra-orbital ridge) 등 볼륨감이 있는 부분은 지방이 이식되지 말아야 하므로 이 곳은 x 표시를 하였다(Fig. 1).
지방 채취의 공여부는 내측 허벅지에서만 시행하였다. 지 방의 채취와 주입은 Coleman의 방식을 따랐다[9]. 팽창마취 액은 1,000ml의 0.9% 생리식염수와 에피네프린 1mg, 2% 리도케인 20 ml를 혼합하여 사용했으며 직경 3 mm, 길이 15~20cm 캐뉼라를 이용하여 지방을 채취한 후 3,000rpm으 로 3분 동안 원심분리를 하였다[10].
채취된 지방 중 고밀도 지방만을 사용하였다[11]. 고밀도 지 방은 원심분리 후 하단의 수용성 성분과 적혈구 층을 제거한 후 남은 최하단의 1.0ml의 지방이다. 고밀도 지방만을 1ml 루어-락 주사기에 0.8ml씩 나누어 담아 주입할 준비를 하였 다. 주입부의 마취는 1% 리도케인과 에피네프린을 1:100,000 로 혼합하여 0.3ml 이하의 양만을 사용하였다. 부분마취 이 후 18G 주사 바늘을 이용해 상안검의 피부를 관통 한 후, 끝 이 뭉뚝한 type-I 19G Coleman 케뉼라로 가장 깊이 함몰된 안검부위를 중심으로 지방이 주입될 부분에 전반적인 충분 한 터널링을 시행하였다.
지방의 주입은 주로 type-I 19G Coleman 캐뉼라를 사용하 였으며, 이전의 상안검 성형술로 인한 조직유착이 있는 경우 에는 type-III 19G Coleman 캐뉼라를 통해 유착을 해리하며 주입하였다[6,9]. 지방의 주입은 소량을 여러 번으로 나누어 천 천히 주입하였다(Fig. 2).
상안검의 피하지방층과 눈둘레근 아래층에만 지방을 이 식하였으며, 안와격막 및 그 아래층에는 터널링이나 이식을 하지 않았다. 지방의 주입은 미용적으로 함몰 상안검이 교정 되었다고 관찰될 때까지 시행하였고 절대 과교정을 하지 않 았으며, 한쪽 상안검 당 지방 이식량이 2ml가 넘지 않도록 하 였다.
수술 중 어느 정도 이식이 되었다고 판단되면 환자를 앉히 고 상안검의 볼륨의 정도를 평가하며 눈은 감았다 뜨게하여 불편함이 없는지 확인한 후 추가이식 또는 수술종료 여부를 결정하였다. 수술 직후, 2주 후, 1달 후, 3달 후, 6개월 후, 1년 후에 환자의 정면 사진을 찍어서 이식된 지방의 생존을 평가 하고 환자의 만족도 및 부작용 유무를 확인하였다.
III. 결 과
총 162명의 상안검 함몰환자(324례)를 대상으로 정제된 구조적 미세지방 이식을 시행하였다. 수술 받은 대부분의 환 자는 이식한 지방의 부피가 80% 이상 유지되어 결과에 만족 하였고 특히 다중 쌍꺼풀선과 높은 쌍꺼풀선을 보이면서 함 몰안검을 가진 환자들에서 만족도가 더 높았다. 6명의 환자 에서 불완전 교정으로 2차 이식을 하였다. 감염, 혈종, 미세 석회화, 낭종형성 등 지방이식에서 발생하는 합병증은 없었 으나 지방의 과다생착으로 상안검에서 육안적으로 보이거 나 만져지는 지방덩어리를 호소한 환자는 4명이었다. 안검 하수량은 2mm 미만이지만 상안검거근의 기능이 약한 환자 에서 지방이식 후 이전에 비해서 안검하수가 심해진 환자가 1명 있었다. 3명의 환자에서 지방이식 후 함몰안검은 교정되 었지만 수술 전보다 눈이 더 작아 보인다고 호소하였다. 사 진판독 상 수술 후 3개월까지 약간의 이식된 지방의 감소가 보이지만 그 이후에는 이식된 지방이 안정적으로 생착되어 1년 이상의 시간이 지난 후에도 만족스러운 상안검의 부피 감을 유지하였다.
증례 1
26세 여자로 상안검수술 과거력은 없었으며 함몰상안검 과 좌측에 다중겹 상안검 주름을 호소하였다. 우측에 0.9ml 좌측에 1.3ml씩 한차례의 지방이식 후 2년 후에도 상안검 부 피감이 유지되고 다중주름도 교정되었다(Fig. 3).
증례 2
47세 여자로 안성형 과거력 없었으나 돌출안과 함께 심한 상안검의 함몰로 눈이 피곤해 보이고 높은 쌍꺼풀선을 호소 하였다. 우측 1.6ml 좌측에 1.5ml의 지방을 이식하였으며 수 술 후 1년째 모습으로 상안검의 부피감이 회복되고 높은 쌍 거풀선이 교정되었다(Fig. 4).
증례 3
36세 여자로 2년전 상안검 수술 후 발생한 함몰안검과 부 자연스러운 쌍꺼풀선 소견을 보였다. 절개를 통한 상안검 재 수술을 시행하지 않고 저자의 정제된 구조적 미세 지방이식 만으로 상안검의 부피를 회복하고 쌍꺼풀의 높이를 조정하 였다(Fig. 5).
증례 4
27세 여자로 5년 전에 상안검성형술 받은 이후 함몰 상안 검이 발생하였다. 저자들이 본 술식으로 안검 지방이식을 시 작할 무렵에 약 15~20% 정도 과교정하여 수술을 시행했던 환자였다. 수술 후 눈을 감았을 때 좌측 상안검에 육안으로 보여지고 만져지는 덩어리를 호소하였다. 눈을 뜬 상태에서 는 환자가 현재의 상안검 부피감에 만족하여 스테로이드 주 입을 통해 만져지는 지방을 연화시켜 주었다(Fig. 6).
증례 5
38세 여자로 상안검 수술 과거력은 없었으며, 상안검의 함 몰과 돌출안 소견을 보였다. 지방이식을 통해 상안검 함몰을 교정하고 돌출되어 보이는 눈모양을 교정하였으나 환자는 수술 전보다 눈이 작아 보인다고 불평을 하였다(Fig. 7).
IV. 고 찰
상안검의 함몰과 다중주름은 환자의 얼굴을 더 늙고 피곤 해 보이게 하며 특히 여성에 있어서 생동감있고 매력적인 인 상을 주기 어렵다. 이를 개선하기 위해서 함몰된 상안검 부 위에 근막지방이식, 진피지방이식, 절개식 상안검수술 중 안 와격막 안으로 지방이식 등 여러 가지 수술법이 개발되었지 만 이식된 자가조직의 생착률이나 술자의 기술에 따라 결과 가 달라질 수 있으며 기본적으로 절개식 수술이기 때문에 시 술이 복잡하고 흉터의 가능성이 있으며 혹 불완전 교정 시 재수술을 시행할 때 어려운 점이 많다[2-4].
Coleman이 소개한 구조적 미세 지방이식은 지방을 쉽게 얻을 수 있으며 반복해서 여러 번 시술 할 수 있다. 또한 시술 방법이 단순하고 안전하여 안면부의 회춘술에서 가장 보편 적으로 시행되고 있는 수술이고 함몰 상안검의 교정에도 널 리 적용되고 있다[6,7]. 하지만 상안검에 지방을 이식할 경우 가 장 큰 문제는 이식한 지방의 흡수율이다. 따라서 부피감 감 소를 극복하고 안정된 결과를 만들기 위해서 적용되는 과교 정과 이로 인해서 발생되는 이식부위의 뭉쳐진 지방덩어리, 그리고 대량으로 이식된 지방조직의 무게효과로 인한 불편 감이다.
기존의 방법과 비교할 때 저자들의 방법은 생착률과 안정 되고 최소량의 균일한 지방이식을 위한 방법이다. 우선 공여 부의 지방세포 입자가 작고 균일하고 부드러우며 섬유조직 이 적은 내측 허벅지에서 채취하였다. 복부지방을 선택할 경 우 지방입자가 클 뿐만 아니라 Coleman 방법으로 채취하고 정제하여도 섬유조직이 어느 정도 포함되게 되므로 지방주 입 시 19G 캐뉼라 입구가 막혀 균일한 최소량의 지방이식이 어려워지게 된다. 내측 허벅지에서 채취한 고밀도 지방만을 사용하여 과교정 없이 지방 0.1ml 당 10~20회 정도로 나누어 서 시간이 걸리더라도 정밀하고 세심하게 이식하는 것이 저 자들의 정제된 구조적 미세지방 이식술의 핵심이다. 아울러 1ml 주사기를 전부 지방으로 채우기 않고 0.8ml 이하로 채 우는 것도 지방주입을 용이하게 할 수 있는 기술적인 방법이 며, 그 이유는 피스톤을 누르는 거리가 멀면 균등한 힘으로 피스톤을 밀어내기가 어렵기 때문이다. 또한 약간이라도 많 은 양의 지방이 주입되었다고 판단되면 반드시 바로 면봉을 이용하여 지방의 충분한 재분배를 해주어야 추후 발생할 수 있는 뭉쳐진 지방덩어리를 예방할 수 있다.
부족한 만큼의 상안검 부피을 충분히 채우기 위해서는 이 식된 지방이 80% 이상 생존해야 과다교정을 예방할 수 있 다. 이를 위해 저자들은 3차원 구조로 다빈도 최소량 지방 주입술과 고밀도 지방만을 이용하여 지방의 생착율를 최대 로 유지시킬 수 있었으므로 과교정 없이 지방이식을 시행하 였다. 이식되는 지방입자의 크기가 작고 여러 개의 미세입 자로 나누어 이식할수록 혈류가 공급되는 3차원적인 수혜 부의 조직 안에서 지방입자가 주위조직과 접촉되는 부분이 많아지게 된다. 그 결과 원활한 혈류공급을 받게 되므로 지 방조직의 생착률이 향상될 수 있다. 또한 고밀도 지방에는 좀 더 많은 혈류형성 cytokine과 전구세포가 저밀도 지방 보 다 많아 이식 후 신생혈관화가 더 잘 일어나 지방의 생착율 을 높이기 때문이다[11,11]. 상안검은 안면에서도 혈류가 풍부 하고 임상적 경험으로 볼 때 다른 안면 부위에 비해 지방의 생착율이 높기 때문에 고밀도 지방을 이용할 경우 과교정 없이도 성공적인 생착률을 보였다. 이러한 방법으로 기술적 오류가 발생할 요인을 줄이고 이식된 지방의 생착율을 높일 수 있다.
하지만 모든 함몰 상안검과 다중주름을 갖는 환자에서 본 저자들의 방법이 적용되는 것은 아니다. 안검하수량이 2mm 이상 되는 환자에서는 시술 후 함몰안검은 교정될 수 있지만 안검하수는 더 악화될 수 있음을 반드시 주지시켜야 한다. 더불어 상안검의 부피가 채워지면서 눈두덩의 부피감 으로 젊어 보이는 효과는 있지만 이식된 지방의 부피가 눈 꺼풀을 미는 효과가 발생하여 쌍꺼풀이 작아지므로 상대적 으로 눈이 더 작아 보일 수 있다. 그렇기 때문에 상안검의 부 피를 채우는 효과와 필연적으로 쌍꺼풀이 작아질 수 있는 현상을 주지시키고 눈이 작게 보이기를 싫어하는 환자에게 는 반드시 충분한 수술 전 설명을 하고 수술여부를 결정해 야 한다.
상안검 수술 후에 과다한 지방제거로 인해 발생한 함몰 상 안검과 다중주름은 type-III Coleman 캐뉼라를 이용하여 광 범위한 터널링을 통한 유착을 제거 후 그 위치에 지방이식을 하면 충분히 교정이 가능하였다. 하지만 상안검 수술 시 과 다 지방제거로 인한 함몰안검이나 다중주름이 아니라 수술 시 발생한 안검피부와 그 하부층에 정상적인 쌍꺼풀선의 위 치가 아닌 비정상적인 해부학적 위치에 견고한 조직유착으 로 생긴 다중주름 혹은 외상 후 생긴 안와 주변부의 함몰반 흔은 저자들의 방법으로도 쉽게 교정되지 않을 수 있다. 이 런 경우, 반흔 주변으로 지방이 채워지면서 상대적으로 반흔 이 더욱 함몰되어 보이므로 수술 전 반드시 상안검의 반흔에 대한 평가가 필수적이다[13].
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