I. 서 론
1962년, Cronin과 Gerow에 의해 소개된 이래, 실리콘 겔 (Silicone gel) 유방보형물은 많은 발전을 거듭하였다. 특히, 보형물 막의 두께와 표면 및 보형물 내부에 채워지는 겔(gel) 의 점성에 있어서 보다 자연스러운 결과를 만들며 구형구 축을 감소시킬 수 있도록 많은 변화가 있었다[1]. 1세대 보형 물은 두꺼운 보형물 막과 점성이 있는 겔을 포함하고 있었 지만, 2세대에서는 보형물 막과 겔 모두 얇아지는 개선이 있 었다. 하지만 이들 보형물들은 모두 높은 파열률와 겔 이 밖 으로 흐르는 단점이 있었다[2,3]. 그래서 3세대 보형물은, 보형 물 막 내부에 장벽을 추가하여 겔이 밖으로 흘러나오지 않도 록 개선되었다[4]. 또한 구형구축의 가능성을 낮추기 위해서는 smooth implant 보다 textured implant를 사용하는 것이 더 유 리함이 증명되어 textured implant가 일반적으로 사용되고 있 다[5-7]. 보형물 내부를 채우는 충전물질 또한, 액체 성상의 고 식적인 실리콘겔 보다는 식염수나 코헤시브겔(cohesive gel) 이 더 일반적으로 사용되고 있다.
현재 사용 중인 보형물의 종류를 모양에 따라 나눠보면, 둥근 모양과 해부학적 모양 두 가지이다. 해부학적 모양 또 는 물방울 모양이라 불리는 보형물은 보통 가슴의 모양과 같 이 하부(lower pole)에서 더 큰 돌출을 보이고 위쪽으로 올 라갈수록 점점 가늘어지는 모양을 하고 있다. 초기에 시장 에 소개된 보형물로는 McGhan Style 410® (Inamed Corporation, Santa Barbara, CA, USA) and the Nagor Cogel implant ® (Nagor Ltd, Isle of Man, British Isles)이 있고, 두 종류 모두 단 단한 성질의 코헤시브겔을 충전물질로 사용하였다. 이후 제 조사들은 초기의 보형물들의 촉감을 개선하기 위해 더 부드 러운 보형물들인 Replicon® (POLYTECH Health & Aesthetics, Dieburg, Germany), Perthese ® (Hojmed, Stockholm, Sweden), McGhan Style 410 Soft Touch® (Inamed Corporation, Santa Barbara, CA, USA) 등을 출시하였다.
여러 국가에서 시행한 연구결과 소프트(Soft) 코헤시브겔 보형물을 이용하여 유방확대술을 시행한 경우, 미용수술 및 재건술 모두 좋은 결과를 보였다[1,8-10]. 하지만 기존의 연구들 은 모두 서양여성을 대상으로 시행한 연구들로, 한국여성은 서양여성과 달리 보통 작고 날씬한 체형을 가졌으며, 특히 유방의 경우 서양여성에 비하여 크기가 작고, 비교적 작은 유륜과 큰 유두를 지니고 있기 때문에[11] 한국여성에게 해부 학적 모양 보형물을 이용한 유방확대술을 시행한 경우에도 동일한 결과를 얻을 수 있을지에 대한 연구가 필요하였다.
또한 한국여성은 흉터 치료에 있어서 상대적으로 불리한 결과를 보이고 있어[12] 수술 후 흉터에 대한 보다 세심한 주의 가 필요하다고 생각하였다.
이에, 본 논문에서는 한국여성을 대상으로 하는 해부학적 모양 유방보형물을 이용한 유방확대술의 수술 결과를 살펴 보고, 좋은 수술 결과를 내기 위해 해부학적 모양 보형물을 사용할 환자의 적응증과 알맞은 보형물의 선택 및 흉터 관리 방법에 대한 저자의 경험을 기술하고자 한다.
II. 재료 및 방법
가. 대상
2012년 2월 부터 2012년 8월까지 6개월 간 한 명의 수술자 에 의해 미용 목적으로 Replicon®를 이용하여 유방확대술을 시행 받은 총 100명의 환자들이 본 연구에 포함되었다.
환자의 평균 연령은 30.5세(20~48세)였으며, 평균 추적 관찰 기간은 7.9개월(5~11개월)이었다. 평균 신장은 166cm (155~177cm), 체중은 53kg(38~66kg)로, 평균 체질량지수는 18.63(14.88~22.77)였다(Table I).
해부학적 모양 유방보형물을 사용하는 적응증은, 수술을 시행 받을 환자들 중 유방 크기가 작으면서 심하지 않은 유 방하수 또는 위축된 유방하부(constricted lower pole)을 보이 는 경우에 해당하였다. 하지만 중등도 이상의 유방하수를 보 이거나, 전체적인 유방 크기가 상대적으로 작지 않으며 유방 하부의 부피가 상부에 비해 충분한 경우는 둥근 모양 보형물 을 권유하였다.
나. 수술 전 디자인 및 수술 방법
수술 전, 먼저 흉골의 정중선에서 좌우 양쪽으로 1.5cm씩 No man’s land를 그리고 유두 높이에서 No man’s land의 외 측 경계부와 전액와선 사이의 거리를 구해 흉곽의 폭을 결정 한다(Fig. 1).
보형물의 크기는 유두 높이의 흉골 정중선에서부터 1.5cm 떨어진 곳부터 전액와선까지의 직선거리를 측정한 흉곽폭 을 고려하여 보형물을 선택하였고, 환자가 원하는 유방모양 에 따라 프로파일(profile)을 정하였다. 환자가 팔을 머리 위 로 든 상태에서 보형물의 바닥이 흉곽에 닿는 부위를 피부 에 먼저 표시를 한 뒤 Dr. Charles-Randquist formula 13 (Table II.)에 따라 유두를 최대한 윗방향으로 당겨 올린 후, 유두 기 저부와 내측 경계에서 수직으로 내린 길이를 계산하여 새로 운 밑주름 선으로 정한 뒤 피부의 탄력성에 따라 0.5cm 가량 의 여분을 두었다. 유두기저부에서 수직하방으로 내린 선과 새로운 밑주름선이 만난 점으로부터 외측 방향으로 3.5cm 가량을 절개선으로 정하였고, 봉합 시 위치를 맞추기 위해 tattooing을 두 군데 시행한다. 수술 시 사용하는 보형물의 크 기가 250cc 이하인 경우는 3cm, 250cc 이상인 경우는 3.5cm 을 절개하였다. 15번 blade를 이용하여 피부절개를 시행한 후 Bovie를 이용하여 Scarpa’s fascia를 절개한 뒤 그보다 깊은 층 의 박리를 시작한다. 외측 및 상향으로 박리를 시작하고 안 쪽 박리를 이어나가며 유선 뒤 공간을 확보한다. 대흉근의 외측 및 하방 경계를 확인하고 대흉근의 기시부를 끊어준 뒤 근육 뒤 공간을 확보하되 가쪽 및 위쪽 공간은 지나친 여유 공간이 생기지 않도록 제한적인 박리를 시행한다(이중평면 법을 이용한 경우에 해당, Fig. 2). 박리가 끝나고 보형물이 들 어갈 공간이 확보되면 양 손을 이용하여 보형물을 공간 안쪽 으로 밀어 넣는다. 보형물 크기 250cc를 기준으로 250cc 이하 의 크기는 외측으로 90도, 250cc 초과하는 크기는 직각에서 10~20도 정도 더 외측으로 돌린 상태로 왼손으로 보형물을 잡고 오른손 둘째 손가락을 이용하여 공간 안쪽으로 밀어 넣 는다. 이때 오른손으로 보형물을 밀어 넣음과 동시에 왼손으 로는 잡고 있는 보형물이 다시 밀려나오지 않도록 짜면서 잡 고 있도록 한다. 보형물을 삽입 후 수술대를 60도 가량 상체 를 세운 뒤 Vicryl ® (Ethicon Inc., Cincinnati, OH, USA) #2-0로 새로 정한 유방밑주름을 고정하고, PDS® (Ethicon Inc., Cincinnati, OH, USA) #5-0로 진피층을 연속봉합한 뒤 피부 봉합 은 시행하지 않고 Steri-strip® (3M HealthCare, St. Paul, MN, USA)을 붙인 뒤 그 위에 Tegaderm® (3M HealthCare, St. Paul, MN, USA)을 붙였다. 모든 환자에서 헤모박이나 배액관의 삽입은 시행하지 않았다(Fig. 3). 신축성 피부 테이프를 이용 하여 유방의 모양을 몰딩하였고, 탄력붕대를 이용하여 가벼 운 압박을 시행하였다. 탄력붕대와 신축성 피부 테이프는 수 술 다음날 모두 제거하였고, 유방의 상부를 압박할 수 있도 록 유방상부압박대를 1~2주 동안 착용하도록 하였다. Steristrip®은 한 달 동안 지속하도록 교육하고 이후 두 달간 Cicacare ® (Smith & Nephew plc., London, UK)를 이용하여 흉터 관리를 하도록 하였다. 이후 외래 방문은 수술 후 세 달째 시 행하여 수술결과를 평가하였다.
모든 환자는 수술 이후 외래로 내원하여 추적관찰을 받았 고, 수술 후 각 환자는 5점 만점인 linear analogue scale을 사용 하여 유방의 모양과 수술 후 만족도를 평가하였다.
III. 결 과
6개월의 기간(2012년 2월부터 2012년 8월) 동안 총 100명 의 환자가 200개의 유방에 대해 Replicon®보형물을 이용하 여 유방확대술을 시행 받았다. 모든 환자는 미용 목적의 유 방확대술을 시행 받았다. 총 100례 중 유방확대술을 처음 시 행 받은 환자는 91명이었고(Fig. 4), 9례는 재수술에 해당되 었다. 이 중 7례는 둥근 모양 보형물을 해부학적 모양 유방 보형물로 교체하는 경우였으며, 2례는 Baker classification III~IV의 구형구축의 교정을 위해 수술을 시행하였으며 필 요에 따라 피막제거술을 함께 시행하였다. (Fig. 5)
전체 환자들 중 97명은 유방밑주름 절개를 통해 수술을 시 행 받았다. 이 중 76명에서는 보형물이 대흉근 하방(이중평 면법)에 위치하였고, 21명에서는 유선하방에 위치하였다. 겨 드랑이 절개와 내시경을 이용한 접근은 2명의 환자에서 시 행 되었고 보형물은 대흉근 하방에 위치한 이중평면법으로 수술하였다. 유륜 주위 절개를 이용한 증례는 1명의 환자에 서 시행되었으며 이 경우 유방하수의 교정을 위해 유방고정 술을 같이 시행하였고, 보형물은 유선하방에 위치하였다.
Replicon®보형물은 low, moderate, high, extra high의 네 가 지 프로파일(profile)이 있으며, 이 중 본 연구에 포함된 환자 들에게는 moderate profile (18명, 18%)과 high profile (82명, 82%) 두 종류가 사용되었다. 사용된 보형물의 용적은 180cc 부터 350 cc였고, 그 중 가장 많이 사용된 크기의 보형물은 275cc (32명, 32%)었다. (TablesIII, IV.)
총 100명의 환자 중 91명의 환자는 수술 후 결과에 대해 만 족을 나타냈고, (매우 만족-49명, 만족-42명), 4명의 환자에서 보통의 만족도를, 5명에서는 크기, 촉감, 절개 흉터를 이유로 불만족하다고 평가했다(Table V.).
수술을 시행받은 환자들 중 수술 후 감염, 구형구축, 보형 물 부정회전, 상부 팽만감 등의 합병증은 없었으며 경도의 혈종이 발생하여 초기 경과관찰 중 혈종제거 및 세척을 시행 한 경우는 3례가 있었다. 수술 후 혈종 소견을 보인 3명 중 2 명의 환자는 수술 후 1일째 유방의 팽만감, 불편감등의 증상 을 호소하여 절개창을 다시 절개하여 혈종제거 및 세척을 시 행하였다. 1명의 환자는 수술 후 5일째 혈종이 의심되었고 증상이 심하지 않아 경과관찰이 가능하였으나 추후 발생할 수 있는 구형구축의 가능성을 우려하여 혈종제거를 시행하 였다. 이후 각각의 증례에서 배액관의 삽입은 시행하지 않았 고, 추적관찰 결과 더 이상의 혈종의 발생은 보이지 않았다.
IV. 고 찰
오늘날 성형외과 의사가 보형물을 가지고 유방성형술을 시행할 경우, 보형물의 크기, 모양, 표면의 질감, 내부 충전물 질의 종류 등에 따라 다양한 선택을 할 수 있다. 수술 후 좋은 결과를 얻기 위해서는 적절한 보형물의 선택이 필수적이다. 유방 보형물이 처음 시장에 소개된 이후 보다 미용적으로 우 수하면서도 안전한 결과를 보이도록 많은 개선을 거쳐 왔고, 그 결과 현재까지 코헤시브겔이 충전된 textured implant가 활발히 사용되고 있다.
보형물 내 충전물질로서 소프트 코헤시브겔 보형물은, 초 기에는 만져지는 주름을 줄이거나 단단한 코헤시브겔의 사 용으로 인한 보형물의 경계를 방지하고자 하는 목적으로 사 용되었다. 하지만 소프트 코헤시브겔 보형물을 사용한 증례 에서 좋은 초기 결과를 보이자 미용 목적의 유방확대술이나 재수술에서도 소프트 코헤시브겔 보형물이 사용되고 있다. 1 또한, textured implant가 사용되면서 smooth implant에 비해 구형구축 발생률이 감소되었지만14 textured implant 역시 상 부 팽만감 와 같은 문제점을 드러내면서 자연스럽게 해부학 적 모양 보형물에 대한 관심이 높아져 갔다.
대한민국에서도 2012년 2월 Replicon®을 필두로 Natrelle 410® (Allergan Inc., Irvine, CA, USA)과 Natur gel ® (Sebbin, Boissy-l'Aillerie, France) 등이 한국 식약청의 허가를 받으며 해부학적 모양 보형물에 대한 관심이 높아지며 이를 이용한 수술이 활발히 증가하고 있다.
그 동안 다른 나라에서 해부학적 모양 보형물에 대해 시행 되었던 연구들은 대부분 서양 여성을 대상으로 진행한 연구 였다. 한국여성은 서양여성에 비해 마른 체형을 지녀 상대 적으로 작은 체질량지수를 보이고 유방의 크기가 작다는 차 이점이 있다. 또 한국여성은 Fitzpatrick skin type III~V에 해 당하여 피부 절개부위 흉터가 더 잘 남는다는 특성이 있으므 로 이러한 차이점 고려한 연구가 필요하였다. 이에 저자는 한 명의 수술자에 의해 시행된 해부학적 모양 보형물을 이용 한 유방확대술 100례를 살펴보았다.
서양여성을 대상으로 다른 나라에서 진행된 연구에서, 해 부학적 모양 보형물을 사용하여 미용적 유방확대술을 시행 하는 적응증은 환자의 요청이나, 심하지 않은 유방하수가 동 반된 작은 가슴 등이었고, 저자가 시행한 연구에서도 이 적 응증은 그대로 사용되었다.
수술에 사용된 해부학적 모양 보형물 중 82%에서 high profile의 보형물을 사용하였고, 연구가 진행되면서 moderate profile보다는 high profile의 사용빈도가 더 증가하였다. 저자 는 기존의 둥근 모양 보형물을 사용하여 유방확대술을 시행 하는 경우 moderate profile의 보형물을 선호하였다. 하지만 해부학적 모양 보형물을 이용한 결과를 경험하면서, 해부학 적 모양 보형물이 지닌 모양의 장점을 더욱 살리기 위해서는 high profile 보형물을 사용하는 것이 이점이 많다고 판단되어 유방확대술을 시행함에 있어 high profile의 해부학적 모양 보 형물을 더 많이 사용하였다. 하지만 단단한 코헤시브겔 보형 물을 사용한 경우에는 다른 양상을 보일 수 있다고 사료된다.
그동안 우리나라에서 유방확대술을 시행하는 경우 외부 에서 보이는 흉터를 걱정하여 겨드랑이 접근법을 이용하여 수술하는 경우가 많았다. 하지만 해부학적 모양 보형물을 사 용하여 유방확대술을 시행하는 경우, 겨드랑이 접근법을 이 용하면 불필요한 박리공간이 생김으로 인해 보형물의 부정 회전이 일어날 가능성이 높아질 수 있다. 따라서 저자는 아 직 해부학적 모양 보형물에 대한 많지 않은 경험으로 비롯된 보형물의 부정회전을 우려하여 환자의 강력한 요구가 있는 경우를 제외한 대부분의 환자에서 유방밑주름 접근법을 이 용하여 수술을 시행하였다. 2명의 환자에서 겨드랑이 접근 법을 이용하여 유방확대술을 시행하였고, 이 경우 더욱 세심 한 주의를 기울이며 경과관찰을 하여 현재까지 우려할만한 부정회전은 발견되지 않았다. 해부학적 모양 보형물을 사용 하여 수술을 시행할 경우 보형물 크기에 정확히 맞는 보형물 공간(pocket)을 박리하는 것이 좋은 수술결과를 얻는 데 중 요하다고 생각되며 겨드랑이 절개를 이용한 수술 시 앞으로 보다 더 많은 사례를 통한 연구결과가 필요할 것으로 사료된 다. 또한 해부학적 모양 보형물을 사용함에 있어서, 작은 유 방크기와 심하지 않은 유방하수, 위축된 유방하부 등의 적응 증을 가진 환자를 선정하는 것과, 수술 전 정확한 디자인을 통해 알맞은 보형물 크기를 선택하는 것이 중요하다. 새로운 유방밑주름의 정확한 선정 역시 좋은 수술 결과를 얻을 수 있는 중요한 항목이다. 저자는 둥근 모양 보형물을 이용한 유방확대술의 경우 Dr. Charles-Randquist formula에 따라 새 로운 유방밑주름의 높이를 정해왔다. 하지만 해부학적 모양 보형물의 경우, 보형물의 바닥에서 최고돌출지점까지의 거 리와 높이가 둥근 모양 보형물에 비해 짧고, 보형물의 용적 및 프로파일에 따라 획일적이지 않고 다양하므로, 해부학적 모양 보형물의 특성을 고려한 새로운 공식을 연구하는 것 또 한 의의가 있다고 사료된다.
연구기간 동안 두드러진 정도의 구형구축을 포함한, 보형 물의 부정회전 등의 심각한 합병증 등을 경험하지 않았으며 수술 후 결과 또한 대부분의 환자가 모양 및 감촉 등의 결과 에 만족을 나타내었다. 하지만, 서양여성에 비해 흉터가 두 드러지게 형성되는 한국여성의 특성을 고려할 때 흉터 관리 는 많은 고민을 필요로 하며, 지속적으로 방법의 개선이 필 요한 부분이다. 저자가 생각할 때 흉터에 대한 세심한 봉합 및 관리에 앞서 가장 중요한 점은 흉터에 작용하는 장력을 최소화하는 것이다. 이를 위해 저자는 절개선은 반드시 새로 운 유방밑주름과 동일선상에 위치하도록 노력하였다. 절개 선과 새로운 유방밑주름이 일치하지 못한 초기 증례에서는 점차 두드러지는 흉터의 진행을 경험하였다.
보다 정확한 수술결과를 판단하기 위해서는 앞으로 더 많 은 환자군을 대상으로 하여 긴 시간의 추적관찰기간을 가져 뒤늦게 나타날 수 있는 합병증이나 시간의 경과에 따른 구형 구축의 발생, 그로 인한 유방 모양의 변화 등에 대한 추가적 인 연구가 필요할 것이다.
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