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Arch Aesthetic Plast Surg > Volume 19(1); 2013 > Article
처진 가슴의 확대에서 물방울 보형물의 역할

Abstract

Breast augmentation of ptotic micromastia is relatively difficult procedure than simple augmentation. Surgeon must make into account many variables, ptosis degree, chest wall size, shape, asymmetry, nipple and inframammary fold level, soft tissue characteristic etc. One-stage mastopexy augmentation procedure has higher patient acceptance because this limits the number of sick days and the need for hospital care, and it is also less expensive. Because of two procedures that has opposite effect to soft tissue be done in the same time, there can be high incidence of unfavorable outcomes and complications. Some well known doctors recommend that 2-step procedure of mastopexy folllowed by augmentation can be much better option. It can make more predictable result and it is also safe in soft tissue problem and vascularity. In one stage augmentation mastopexy, high and extrahigh projection implants have often been promoted for augmenting glandular ptotic breast, emphasizing the role of implant projection to the sagging parenchyma and skin of lower pole of breast anteriorly to "lift" the breast and "correct" the ptosis. High and extra high profile implants may contribute projection, but they are not the best choice for correction of glandular ptosis. It has several negatives, additional parenchymal atrophy, lower pole skin stretch and thinning and visible and palpable rippling. All of these tissue consequences are irreversible and uncorrectable. Optimal implant design for augmentation of glandular ptotic breast is full height, moderate profile, shaped, textured, form stable implant.

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I. 서 론

많은 체중 감소나 임신과 출산의 반복은 여성의 가슴처짐 을 유발하는 원인이된다. 처짐이 동반된 작고 왜소한 가슴의 경우 가슴확대와 처짐을 교정하는 수술이 동시에 필요할 수 있다. 처짐의 심각한 정도에 따라 수술방법은 달라질 수 있 으며 처짐교정과 확대의 동시수술의 장점을 보고하는 문헌 도 있지만 많은 의사들은 동시수술의 복잡성과 난이도로 인 한 높은 합병증 발병률이나 부작용 빈도에 대한 주의가 필 요하므로 심한 처짐이 있을 경우 처짐교정의 우선적인 교정 수술 후에 확대수술을 하여 보다 안정적인 수술 효과를 얻 는 것이 좋다고 보는 견해가 있다[3,4]. 또한 물방물 형태의 보형 물이 갖는 일정한 형태를 지속적으로 유지하는 성질과 상부 보다 하부의 볼륨이 높은 성질을 이용하여 처짐이 동반된 왜 소한 가슴에 사용될 경우 확대 수술만으로 별도의 추가 술식 없이 처짐교정 수술의 효과까지도 얻을 수 있다는 보고가 있다[5]. 저자는 처짐의 정도에 따른 적절한 교정방법을 개인적 인 경험 및 견해와 더불어 보고하는 바이다.

II. 본 론

가슴처짐에서 처짐의 정도에 따른 분류는 1976년 Paula Regnault에 의해 보고된바 있다[1].
1급 가슴처짐 - 경도의 유방하수 - 유두의 위치가 유방 하주름 높이정도에 있고 유방하부가 아직 유방하주름 위에 있는 경우
2급 가슴처짐 - 중등도의 유방하수 - 유두의 위치가 유 방하주름 아래로 좀 더 내려와 있으나 유방하부의 일부 가 아직은 유방하주름 위에 있는 경우
3급 가슴처짐 - 중증 유방하수 - 유두와 유방하부가 모 두 유방하주름 아래로 많이 내려와 있으면서 유두가 맨 아래에 위치해있는 정도의 처짐
가성가슴처짐 - 유두의 위치가 유방하주름 수준이거 나 이보다 높으면서 유방하부가 유방하주름 아래로 처 져있는 경우
Regnault의 가슴처짐분류는 객관성이 결여되어 있으며 하 수의 정도를 정량화한 분류법이 아니기 때문에 이것만을 근 거로 처짐교정수술을 하게될 경우 불만족스런 수술결과가 발생될 수 있는 여지가 있다[2].
Laurence Kirwan은 처짐의 정도를 보다 세분화, 정량화하 여 분류하였는데 처짐에 따른 적절한 교정법도 제안해주었 다. 처짐의 정도에 따라 A부터 F까지 6단계로 나누었는데 stage A 와 B 즉 유두가 유방밑주름선보다 위쪽에 위치한 경 우에는 유륜주위절개를 통한 처짐교정을 시행하라고 하였 으며 stage C, 즉 유두가 유방하주름 수준이거나 그보다 심한 경우부터는 와이스 패턴(wise pattern)의 처짐교정술을 권하 였다(Fig. 1) [2].
가슴확대와 처짐교정을 함께할 때에는 stage A와 B 즉 유 두가 유방밑주름선보다 위쪽에 위치한 경우에는 가슴확대 술만 하거나 유륜절개를 통한 처짐교정을 함께하는 것을 권 하고 있고 stage C와 stage D 즉 유두가 유방밑주름선 수준에 위치하거나 1cm미만의 처짐을 보이는 경우는 가슴확대와 유륜절개를 통한 처짐교정을 권하며stage E와 stage F 즉 유두 가 유방밑주름선보다 2cm 이상 처짐을 보일 때에는 가슴확 대와 동시에 와이스패턴(wise pattern)의 처짐교정술을 권유 하였다. 만약 이전에 가슴확대술을 받은 환자에서 발생한 가 슴처짐이라면 유륜의 직경, 8cm를 기준으로 하여 8cm 이하 인 경우는 유륜절개를 통한 처짐교정을, 8cm 이상으로 늘어 지고 처진 경우라면 와이스 패턴(wise pattern)의 처짐교정술 이 추천된다고 하였다(Fig. 1) [2].
John Tebbetts은 유두와 유방하주름선을 기준으로 하는 가 슴처짐의 분류법은 정확하다고 볼 수 없으며 성형외과 의 사들이 이러한 분류법을 기준으로 수술방법을 결정하다보 면 수술 후에 좋지 않은 결과들이 많이 발생한다고 지적하였다[5]. 이에 대한 대안으로서 피부를 최대한 펼친 상태에서 유 두에서 유방하주름선까지 이르는 길이의 절대치가 10cm를 넘거나 유방의 가로폭이 13cm 이상이면서 유두를 전방으 로 당겨 피부의 당겨짐이 4cm 이상으로 피부늘어짐이 심할 경우에는 가슴확대를 하기에 앞서, 우선적으로 와이스 패턴 (wise pattern)의 처짐교정술을 하여주고 6개월 이상 기다린 후에 가슴확대를 하는 것이 보다 안전하며 더 나은 수술결과 를 얻을 수 있다고 하였다[5]. 가슴처짐교정을 하지 않고 유방 확대를 우선적으로 할 수 있는 경우는 유두로부터 유방하주 름선까지의 최대펼친 길이가 9.5cm 이내이고 유방의 가로폭 이 13cm 이내이면서 유두를 전방으로 당겼을 때 피부의 늘 어짐이 4cm 이내로 피부의 늘어짐이 심하지 않은 경우로 제 한하였다. 처짐이 있는 가슴을 확대하는 경우에는 가슴확대 이후에 유방하주름이 놓여질 위치를 예측하여 예정되는 주 름선에 피부절개를 하고 대흉근의 늑골기시부를 떼어내고 대흉근과 유선조직 사이를 적절한 위치까지 박리한 후에 물 방울 보형물을 삽입해주는 방법으로 유방하부를 충분히 부 풀려줄 수 있으며 유선조직과 대흉근의 역동적인 움직임과 재배치효과를 통해서 가슴의 부피를 늘려주는 동시에 처져 보임을 개선시킬 수 있다고 하였다(Figs. 2, 3). 처짐이 심한 작은 가슴의 경우 확대와 처짐교정을 동시에 하여줌으로서 수술 후의 회복기간을 단축해주고 보다 높은 환자만족도를 얻을 수 있다는 보고가 있기도 하지만 합병증 및 재수술 비 율이 높고 여타 성형외과 수술가운데 의료 소송 빈도가 높다 는 사실은 이 자체가 매우 비논리적인 수술조합이라는 사실 을 반증하는 것이라 할 수 있을 것이다.
저자의 경우 중등도의 가슴처짐이 동반된 작은 가슴의 경 우 보형물을 이용한 이중평면 가슴확대와 동시에 반달형 가 슴처짐교정술(Crescent mastopexy)을 조합하는 방법으로 안 전한 수술결과를 얻을 수 있었으며 저자가 고안한 지그재그 반달형 유륜절개를 통한 가슴거상술은 반달형 피부 및 유선 조직 절제 후 윗쪽 반원과 아랫쪽 반원 사이의 피부둘레의 길이 차이를 극복할 수 있고 아랫쪽 진피조직을 윗쪽 피부피 판 하부에 샌드위치로 끼워넣어주어 보다 견고한 진피간 봉 합이 가능하여 반흔을 줄여주는 효과를 얻을 수 있었다(Figs. 4,~6). 처짐이 심할 경우에는 무리하게 처짐교정과 보형물을 이용하는 가슴확대를 동시에 시행함으로 인해 불만족스런 결과를 야기하기 보다(Figs. 7, 8) 와이스 패턴(wise-pattern) 처짐교정 후에 추가적인 보형물 가슴확대술을 하여줌으로 서 보다 안정적인 수술결과를 얻을 수 있었다(Fig. 9).
또한 경도의 가슴처짐의 경우, 물방울 보형물을 이용한 이 중평면가슴확대술을 하여줌으로써 어느정도의 처짐개선효 과를 거둘 수 있었는데 이는 라운드 보형물 사용 시 처짐교 정을 위해서 추가적으로 시행해오던 반달형 가슴처짐교정 (Crescent mastopexy)을 대신하는 정도에 해당한다고 볼 수 있었다. 물방울 보형물이 처짐을 교정하는데 기여하는 효과 는 보형물의 상부에서 보형물의 쭈그러짐이나 접힘현상이 생기지 않고 하부에서는 연조직을 부풀려 처진 유선조직을 펼쳐줄 수 있는 단단함과 주변조직과의 유착을 유도하고 보 형물의 위치를 고정, 변위를 방지하는 보형물의 거친 표면특 성을 통해서 나타난다고 할 수 있다(Fig. 10). 처진 연부조직 을 모든 방향으로 팽팽하게 당겨주면서 부위에 따라 서로 다 른 정도로 연조직을 견인하여 줄 수 있는 물방울 보형물은 팽팽한 천막을 설치할 때의 원리를 통해서 보다 더 잘 이해 될 수 있는데 천막(Tent)을 설치할 때 일정한 장력으로 천막 전체가 모든 방향으로 팽팽하게 당겨지고 있는 상태에서 수 직기둥을 세워 완전하게 잘 펼쳐진 천막을 만들 수 있게 되 는데 처진 가슴에서도 이와 유사하게 늘어지고 처진 연조직 을 모든 방향으로 팽팽하게 당겨주면서 부위에 따라 서로 다 른 정도로 연조직을 견인시켜줄 수 있는 보형물을 삽입하여 준다면 처짐 개선 효과를 보다 많이 얻을 수 있는데 라운드 형 보형물보다 물방울 보형물이 이러한 조건을 보다 잘 충족 한다고 할 수 있다(Fig. 11, 12).
과거 처짐가슴의 확대에서 높은 돌출(High profile)을 갖는 보형물 삽입을 권유하는 문헌들이 있었으나 높은 돌출의 보 형물이 이미 얇아져 있는 유방 중심부의 연조직을 더욱 늘어 나 얇아지도록 하여 처짐을 오히려 조장하고 증상을 악화시 킬 수 있으며 처진 가슴에서 보형물의 돌출을 증가시키는 것 이 유두의 위치를 거상하는 진정한 의미의 처짐교정 효과를 가져다 주지는 못한다. 높은 돌출의 보형물은 유방상부는 적 절히 채워주지 못하고 유방의 하방에서 만 조직에 압력이 쏠 리게 되어 “양말속 바위모양(Rock in sock appearance)”을 나 타낼 수도 있다. 이처럼 유선조직이 처진 가슴에서 높은 돌 출의 보형물은 유선조직의 부가적인 위축과 유방하부 연부 조직을 얇게 하여 비침현상(rippling)을 야기하게된다. 이러 한 연쇄적인 연조직의 변화는 비가역적인 것이기 때문에 높 은 돌출의 보형물 사용에 보다 주의를 기울여야 할 것이다.

III. 결 론

심한 정도의 처짐이 동반된 왜소가슴의 경우, 가슴확대와 처짐교정의 동시 시술을 무리하게 감행하기 보다는 처짐교 정의 선행과 부가적 가슴확대를 단계적으로 적용함으로써 보다 안전하고 예측 가능한 결과를 얻을 수 있으며 경미한 정도의 가슴처짐이 동반된 왜소가슴의 경우 물방울 보형물 의 삽입으로 처짐교정의 효과를 얻을 수 있다. 물방울 형태 의 유방보형물은 처진 연부조직을 모든 방향으로 팽팽하게 당겨주면서 가슴을 돌출시켜주어 경도의 가슴처짐을 개선 시켜주는 효과를 줄 수 있으며 이중평면의 포켓을 만들어 연 조직의 역동적인 재배치가 이뤄지도록 하는 것이 보다 유리 하다. 또한 높은 돌출의 보형물(High profile implant)은 비가 역적인 연조직의 위축과 비침현상을 초래할 수 있으므로 주 의하여 사용되어야 하겠다.

Fig. 1.
Classification of breast ptosis & treatment algorithm-Laurence Kirwan.
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Fig. 2.
Dual plane pocket dissection (Left: John B Tebbetts. Right : Author)
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Fig. 3.
Contour change after dual plane pocket (A. Preoperative view, B. 1month postoperative view, Dual plane pocket, Allergan round textured 272cc implant insertion, C. Postoperative 6 months).
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Fig. 4.
Zig-zag crescent mastopexy.
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Fig. 5.
Transaxillary breast augmentation with ipsilateral crescent.
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Fig. 6.
Breast Augmentation with crescent mastopexy (A. Mild ptotic preoperative bresat; IMF, Dual plane pocket, 253cc Allergan textured round implant insertion, crescent mastopexy C. 6 months postoperative view).
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Fig. 7.
Circumareolar augmentation mastopexy (After circumareolar augmentation mastopexy, unfavorable periareolar scar & puckering due to circumferential gap).
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Fig. 8.
Circumvertical augmentation mastopexy (After circumvertical augmentation mastopexy, unfavorable hypertrophic vertical scar & soft tissue dog-ear around IMF).
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Fig. 9.
Step by step procedure (Wise pattern mastopexy first, after 6 months interval, augmentaion is followed).
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Fig. 10.
Breast augmentation using anatomical implant (IH: implant height, BH: breast height).
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Fig. 11.
A tent which was built up tautly with even distribution of tensions.
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Fig. 12.
Soft tissue traction by anatomical implant.
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REFERENCES

1. Regnault P. Breast ptosis. Definition and treatment. Clin Plast Surg 3(2): 193, 1976.
crossref pmid
2. Laurence Kirwan. A Classification and Algorithm for Treatment of Breast Ptosis. Aesthetic Surg J 22: 355, 2002.
crossref pdf
3. Spear SL. Augmentation mastopexy: surgeon beware. Plast Reconste Surg 112: 905, 2003.
crossref
4. Spear SL, Giese SY. Simultaneous breast augmentation and mastopexy. Aestetic Surg J 20: 155, 2002.
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5. Tebbetts JB. A system for breast implant selection based on pateint tissue characteristics and implant-soft tissue dynamics. Plast Recinstr Surg 109(4): 1396, 2002.
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