I. 서 론
2007년 7월 우리나라에 cohesive silicone gel implant가 허 가된 이후 식염수백에선 촉감의 문제로 잘 사용되지 않던 표면이 거친 textured implant가 표면이 매끄러운 smooth implant 보다 피막구축을 줄이고 마사지가 필요 없다는 이유 로 textured implant의 사용 빈도가 늘어나고 있다. 그러나 시 간이 가면서 덜 채워진 round textured cohesive gel implant로 수술 받은 살이 적은 환자에서 피부에서 우글거림이 만져지 는 rippling 현상이 단점으로 부각되었다. 더구나 이렇게 덜 채워지므로 발생하는 보형물의 접힘 현상이 보형물의 껍질 의 피로도를 누적시키고 이는 곧 보형물의 파열로 이어진다 는 것이 정설이 되고 있다[1]. 이런 부분에서 cohesiveness를 증 가시키고 좀 더 가득 채워준 form-stable보형물에 윗볼록을 줄이기 위한 물방울 모양의 Anatomical form-stable 보형물에 대한 필요성이 증가하고 있었다. 한국 식약청에서 2012년 초 에 Polytech사의 Anatomical form-stable implant인 Replicon® (POLYTECH Health & Aesthetics, Dieburg, Germany)을 필 두로 Allergan사의 Natrelle TM 410 (Allergan Inc., Irvine, CA), Sebbin사의 Naturgel TM (Sebbin, Boissy-l’Aillerie, France)이 허 가를 받았으며 Mentor사 제품과 Silimed사 제품도 곧 인가될 예정이다. 그러나 많은 장점이 있음에도 불구하고 위아래가 있고 더 가득 채워진 Anatomical form-stable 보형물을 이용 하여 좋은 결과를 얻는데는 좀 더 주의를 기울여야할 부분이 있다. 특히 보형물의 축이 돌아가는 등의 둥근형에서는 없던 새로운 문제를 예방하기 위해선 기존 둥근형의 보형물을 사 용하는 수술방법을 조금 변형해야 한다.
처음 Anatomical form-stable implant를 사용하면서 저자는 몇 가지 고민을 하였다. (1) 과연 알려진 것처럼 Anatomical form-stable implant가 기존에 사용해오던 round implant에 비 해 rippling이 적을까? (2) 처진 가슴이나 수축형 유방의 경우 보형물의 모양개선 효과가 더 개선될 것인가? (3) Lower pole 의 조직이 너무 과하게 팽창되어서 bottom-out deformity를 유 발하거나 malrotation을 유발하지는 않을까? (4) 보형물의 크 기는 둥근형 보형물과 달리 어떻게 정해야 하는가?(5) 새로운 밑주름선의위치는어떻게정해야하는가?등이었다(Fig. 1).
II. 재료 및 방법
가. 수술대상과 재료
2012년 2월부터 2012년 12월까지 69명의 환자, 137유방 에서 시술하였다. Natrelle TM 410을 43명 85유방에서 사용 하였으며 Polytech Replicon®을 26명 52유방에서 사용하였 다. 환자의 연령은 Natrelle TM 410은 19~65세 평균 38세였으 며 Polytech Replicon®은19~54세 평균 32세였다. 만22세 이 하의 연령에서는 부모 중 1명의 동의를 득한 경우에 한하여 시행하였다. 사용한 보형물의 크기는 Natrelle TM 410의 경우 는 215~375g으로 가장 많이 사용한 보형물은 MF295였으며 Polytech Replicon®의 경우 240~395g으로 가장 많이 사용한 보형물은 high profile 315g이었다. 11례, 22유방(16%)에서 좌우 다른 보형물이 들어갔으며 Natrelle TM 9례 18유방(21%), Polytech 2례 4유방(7.7%)에서 좌우 다른 보형물이 들어갔다. 추적관찰기간은 1~6개월 평균 2개월이었다. 보형물의 위치 는 Natrelle TM 410의 경우 40명에서 근육뒤 dual plane으로, 3 명에서 근육앞에 보형물을 위치시켰으며, Polytech Replicon® 의 경우 25명에서 근육뒤 dual plane으로 1명에서 근육앞으 로 위치시켰다. 근육앞과 근육뒤에 위치시키는 기준으로는 초음파상의 위쪽 근육앞 두께가 1cm 이상이면서 환자의 수 술 후 가슴근육 사용양이 많은 대상에서 살이 빠질 가능성이 상대적으로 적은 경우 선택하였다.
나. 수술방법
1) 보형물의 크기 정하기(Fig. 2)
보형물의 크기는 Dr Charles Randquist Formula [2] 에서 제시 하듯이 흉곽폭(BW: Base Width)에 의해 결정하였다. 흉곽폭 (BW)은 no touch zone의 외측 경계부에서 전액와선(Anterior axillary line)까지 Caliper를 이용하여 측정한 직선거리이 다. 이렇게 측정한 흉곽폭과 같은 보형물의 폭(IW: Implant Width)을 가진 보형물을 선택하였다[2]. 수술 후 유방크기에 대한 선호도에 따라 다른 돌출도(projection)의 보형물을 선 택하였다. 유두의 위치가 낮은 경우는 full height 타입을 선 택하였으며 대부분의 경우는 middle height 제품을 선택하였 다. 유두 위쪽의 volume이 약간 있기 원하는 경우는 Polytech 사의 Replicon® 모델을 사용하였다.
2) 새로운 밑주름선 위치 정하기(new inframammary fold)
유두로부터 새로운 밑주름선까지의 거리를 보형물의 폭 에 따라 정하는 Randqust Formula [2] 를 따랐다. 조직의 두께 나 타이트한 정도, 근육의 앞에 넣는가 뒤에 넣는가에 따라 0.5cm씩 더하거나 줄였다.
3) 수술 디자인(Fig. 3)
Anatomical form-stable implant를 이용하여 수술하기 위한 디자인은 보형물의 뒷면이 흉벽에 놓일 위치를 정확하게 피 부에 표시하고 수술도 정확하게 디자인 된 만큼 공간을 만드는 개념이 중요하다.
먼저 흉골에 정중선을 그리고 정중선에서 좌우로 1.5cm씩 no man’s land를 그린다. 유두 높이에서 caliper를 이용하여 보형물의 폭(IW)에 해당하는 지점을 표시한다. 유두를 최대 한 당겨 올린 후 유두 기저부에서 수직하방에 계획된 거리만 큼 떨어진 새로운 밑주름선의 위치를 정한다. 바깥쪽 마크된 부분에서 아래쪽 밑주름선 위치를 지나가는 반원을 그린다. 위쪽 디자인은 meridian line상에서 새로운 밑주름선의 지점 에서 백의 높이만큼 위쪽에 표시를 한다. 이 때 팔은 머리위 로 들어준 상태에서 시행한다. 이 지점에서 위쪽 안쪽 선은 거의 직선으로 정중선까지 연결하고 바깥쪽 선은 보형물의 윤곽선과 같은 곡선으로 디자인한다.
절개선은 환자가 내려 봤을 때 자신의 유방에 의해 가려질 수 있도록 약간 외측에 놓이도록 정한다. 일반적으로 유두 내연에서 내린 수직선에서 1cm정도 안쪽부터 바깥쪽으로 정하며 300g 미만인 경우는 4cm, 300g 이상인 경우는 4.5cm 정도 길이로 절개를 한다.
4) 이중평면 공간 만들기(Fig. 4)
피부절개선을 따라 Scarpa’s fascia를 열고 Scarpa’s fascia보 다 깊은 층으로 박리를 해서 올라가고 바깥쪽 위쪽으로 올라 가면서 유선후방 공간을 만든다. 이때 대흉근의 외측연을 확 인하며 그 너머에는 환자의 살의 두께가 5mm 이하로 적은 경우는 톱니근의 근막을 들어주고 5mm 이상인 경우는 톱니 근의 근막앞으로 공간을 만든다. 이 과정에서 노출된 대흉근 의 아래쪽과 바깥쪽 경계를 확인하며 근육뒤 공간을 만들어 간다. 이때 근육을 끊어주는 개념이 아니라 perforator를 찾기 위해 덮고 있는 근육을 제거하는 마음으로 공간을 만들어가 며 혈관을 만나면 가능하면 터뜨리기 전에 혈관을 소작한다. 대흉근의 아래쪽 기시부에는 늑연골에 마치 양파처럼 여러 층의 근육이 붙어 있고 사이에 perforator들이 여러 개 있으므 로 주의를 하며 공간을 만든다. 대흉근의 아래쪽을 절단하며 진행하는데 이 때 대흉근이 흉골과 만나는 최하단부까지는 근육을 전층으로 절단하며 그 이행부는 두께를 줄이며 부분 절단한다. 바깥쪽 위쪽 공간은 제한적으로 만들어서 위쪽의 여유공간이 없도록 한다. 마무리과정에서 내측의 대흉근 기 시부 중 공간내로 들어와 있는 부분은 매끄럽게 정리를 하며 출혈점을 확인한다.
5) 보형물 삽입하기(Fig. 5)
TegadermTM (3M, St. Paul, MN, USA)을 다시 붙이고 소독 된 리도카인 젤리를 공간에 발라준다. Keller Funnel (Keller Medica, Stuart, FL, USA) 또는 소독된 짤주머니를 식염수로 적신 후 리도카인젤리를 바른 보형물을 원하는 방향으로 Keller Funnel 안쪽으로 넣고 보형물 뒤에 리도카인 젤리나 항 생제 섞인 식염수를 보충한 후 보형물을 짜서 밀어 넣는다.
6) 봉합(Fig. 6)
봉합 전에 과하게 들어간 리도카인 젤리를 흡인해 낸 후 수 술대를 30도 정도 상체를 세운 후 밑주름선이 위치할 흉벽에 위쪽 피판을 당겨 내려주는 개념으로 심부 봉합하여 긴장도 를 줄인다. 저자의 경우 Dr. Randquist의 ‘figure of 8’ suture모 양의 심부봉합2 를 보완한 방법으로 심부봉합을 하고 있다. 흉 벽의 근육 또는 연골막에 2-0 Vicryl TM (Ethicon Inc, San Angelo, TX, USA)을 이용하여 횡으로 봉합 후 Scarpa’s fascia를 안에서 밖으로 뽑고 매듭을 지은 후 위쪽 피판을 안에서 밖으 로 가능하면 조직을 두껍게 포함시키되 상피층이 포함되지 않도록 하여 2차 매듭을 지어 충분히 긴장도를 줄여준다[2,3]. 이런 심부봉합을 2~3군데 해준 후 5-0 nylon을 이용하여 피하 봉합을 4군데 실시하고 7-0 nylon으로 피부를 연속봉합한다.
7) 드레싱(Fig. 7)
Fixomull ® (BSN medical GmbH, Hamburg, Germany)을 이 용하여 가슴을 고정하고 난 후 스포츠브라를 착용시키고 7cm 폭의 밴드를 이용하여 윗부분을 부드럽게 압박한다. 종 이테이프는 3~4일 후 제거하며, 이때 피부봉합도 제거하고 Duoderm (ConvaTec Inc, Skillman, NJ, USA)으로 드레싱한다.
III. 결 과
Polytech®보형물을 이용한 초기 환자에서 1명 1유방의 혈 종, 1명 1유방의 보형물 내측변위로 재수술을 시행하였다. 충분한 추적관찰을 하기에 아직 이른 상태라 장기 추적 시 추가적인 부작용의 가능성이 있는 상태이다. 그러나 전반적 인 환자의 만족도는 높으며 시술자의 판단으로는 기존의 둥 근형 cohesive type I 보형물에 비해 rippling은 현저히 적은 반 면 전체적인 촉감이 조금 단단한 느낌이다. 또한 보형물의 용량 대비 수술 후 실제 커지는 유방 크기는 둥근형에 비해 덜 커지는 느낌으로 크기에 대한 아쉬움을 표현하는 환자가 더 많았다.
가. 증례
31세된 여성으로 160cm 60kg으로 출산 경험이 있으며 유 방 기저부가 좁은 수축형 유방의 증례이다. 흉곽 크기에 비 해 유방의 폭이 좁으며 뚜렷한 밑주름선과 함께 좁고 긴 형 태를 갖추고 있는 유방으로 이중풍선변형(double bubble deformity)의 가능성이 높은 예이다. 이런 경우 anatomical form stable implant가 더 유익한 것으로 알려져 있다. 이 환자는 밑 주름선 절개로 3형 이중평면방법으로 Natrelle TM 410 MF295 로 양쪽 모두 수술하였다(Fig. 8).
IV. 고 찰
Form stability란 점도를 높이고 단단하게 만들어서 세웠 을 때 위쪽이 접히거나 shell collapse가 되지 않도록 고안 된 보형물이다[1-7]. cohesive gel 보형물은 그 점도에 따라 일반 cohesive gel 보형물과 form-stable implant로 나뉘는데 Allergan사의 Natrelle TM Truform 2, Polytech Replicon®, Mentor CPG®, Natrelle TM Truform 3 등이 form-stable implant에 포함 된다[4]. 1993년 유럽에 shaped form stable 보형물이 처음 소개 된 이후 물방울 모양의 보형물에 대한 관심이 점점 높아졌으 이 같은 현상은 우리나라에서도 텍스쳐드 보형물의 사용 이 늘어나면서 증가된 rippling 현상으로 anatomical shaped form-stable implant에 대한 관심이 증가되었다. Mentor사와 Allergan사에서 시행한 3년 6년 prospective study에서 둥근형 cohesive gel의 결과보다 구축과 rippling의 부작용이 현저히 낮았다. 우리나라에는 2012년도에 들어서면서 독일의 Polytech사의 Replicon®이 한국 식약청의 허가를 가장 먼저 받은 이후 Allergan사의 Natrelle TM 410과 Sebbin사의 Naturgel TM 보 형물이 이미 허가를 받은 상태이며 Mentor사와 Silimed사의 물방울 모양 form-stable 보형물도 곧 인가를 받을 예정이다.
기존에 사용하던 둥근형의 덜 채워진 cohesive gel이 보형 물보다 좀 더 큰 공간 안에서 원 보형물의 부드러움을 유지 하는 개념으로 보형물이 몸에 맞춰지는 과정이라면 formstable implant를 이용하는 유방확대술은 흉벽에 가장 이상 적인 footprint를 흉곽에 표시하고 원하는 크기 정도에 따라 projection으로 크기를 결정하여 환자의 envelope이 보형물에 의해 변화되어 유방모양이 결정된다[4].
그러나 이런 anatomical shaped form-stable implant는 둥근 형에서는 없는 보형물의 회전이나 변위 가능성이 있으므로 수술전 보형물을 정하는 과정부터 공간을 만들 때 좀 더 정 확한 모양과 크기의 공간을 만들고 철저한 지혈로 dry pocket 을 만들어서 보형물과 주변조직이 잘 들러붙도록 시술을계 획하고 시행해야 한다[3-6]. Randqust는 수술 후 팔을 머리위 로 또 등뒤로 부드럽게 stretching하여 대흉근이 수동적으로 stretching 되도록 하는 것이 보형물이 잘 자리 잡고 돌아가 지 않도록 예방하는데 도움이 된다고 한다[2]. 한편 Heden은 처음 3주간은 땀이나도록 운동하는 것은 피하고 3주 후에도 implant surface로 tissue ingrowth가 어느 정도 완성되어 보형 물이 고정되는 3개월까지 보형물이 공간내에서 심하게 움직 일 수 있는 동작은 피할 것을 권하고 있다[3].
두 번째 문제는 쉽고 안전하게 보형물이 자리를 잡게 하기 위해 밑주름선 절개를 사용하는데 이때 흉으로 인해 환자의 불만이 늘어날 수 있다. 따라서 밑주름선을 절개하여 수술시 흉을 줄이며 새로운 밑주름선에 흉이 위치시키기 위한 노력 이 필요하다. 먼저 보형물 크기에 따라 충분한 절개선을 가 하는 것이 좋다. Form-stable implant는 일반 cohesive gel 보형 물에 비해 단단하여 삽입이 어렵고 주변조직과의 마찰이 많 아져서 흉을 더 남길 수 있으므로 윤활제나 Keller Funnel 등 의 삽입 보조기구를 사용하는 것이 바람직하다[8]. 또한 흉의 긴장도를 줄이고 흉선이 새로운 밑주름선에 남도록 하기 위 해 Scarpa’s fascia를 흉벽에 견고한 봉합사를 이용하여 심부 봉합을 하는 것이 필요하다.
V. 결 론
저자가 Natrelle TM 410과 Polytech Replicon®을 사용해 본 결과를 판단하기에는 환자수나 추적관찰기간이 짧아서 좀 더 많은 환자군을 좀 더 오랫동안 관찰을 하여야 정확한 해 답을 얻을 수 있겠으나 현재까지 경험한 바로는 Anatomical shaped form-stable implant는 유방 주변살이 없는 환자에서 보형물이 덜 만져지며 수축형 유방이나 처진 가슴의 경우 유방의 하반구를 팽창시키는 성질이 강하여 결과가 둥근형 cohesive type I implant에 비해 안정적인 경과를 보이고 있다. 그러나 흉을 줄이고 보형물의 변위를 막기 위한 연구가 지속 되어야 한다.
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